Una obra social debe cubrir una cirugía no convencional de corazón "IPSS"

Al Instituto Provincial de Salud de Salta (IPS), el juez Benjamín Pérez Ruiz le ordenó la cobertura integral en un 100% del implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) recomendado por su médico tratante; incluyendo los gastos prequirúrgicos, quirúrgicos, postoperatorios, insumos y medicamentos.

Así lo resolvió el magistrado al hacer lugar a la acción de amparo interpuesta por una afiliada forzosa del IPS, de 71 años, quien padece Estenosis Aórtica Severa, con otras enfermedades anteriores de base. Es una paciente diabética insulinodependiente, con episodio isquémico cerebral de posible causa cardioembólico y con un cuadro psicológico de depresión y angustia, con ataques de pánico. El especialista que la atiende le recomendó, en forma urgente, una cirugía cardiovascular con implante valvular aórtico transcatéter (TAVI). La tradicional sería la cirugía de corazón abierto, pero la práctica TAVI es mucho menos invasiva, con menores riesgos, más idónea, más efectiva y con un postoperatorio altamente positivo en comparación con la práctica tradicional, según las recomendaciones de su médico tratante.

Oportunamente, el IPS respondió, mediante nota, simplemente que no justifica cardiológicamente lo solicitado y que la junta médica no justifica médicamente la práctica TAVI. Posteriormente, cuestionaron también el costo de la intervención. Según el apoderado de la Obra Social, no se denegó sin fundamento alguno la solicitud; sino que la junta médica ampliada con un representante de la Sociedad Científica de Cardiología, no justificó cardiológicamente la práctica TAVI. Y sostuvo que la decisión no fue negar el derecho individual de la actora, sino proteger el derecho colectivo de la totalidad de los afiliados y que el IPS tiene la facultad de controlar y de auditar los pedidos de cobertura medicación y prácticas que solicitan sus afiliados.

En su fallo a favor de la amparista, el magistrado recordó que el reconocimiento y protección de la salud y el derecho a una mejor calidad de vida, surge de disposiciones de la Constitución Nacional y que la Constitución de la Provincia, por su parte, también contiene preceptos concretos y claros referidos a la protección del derecho a la vida y la atención de la salud. Es que la salud es un valor y un derecho humano fundamental, reconocido y protegido en Tratados y Convenciones incorporados a nuestro Derecho como normas de jerarquía constitucional; entre los que puede mencionarse la Declaración Universal de Derechos Humanos; el Pacto Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales y la Convención Americana de Derechos Humanos, entre otros.

El magistrado también citó jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia, en casos en los que sostuvo que “el derecho a la vida es el primer derecho natural de la persona humana, preexistente a toda legislación positiva, reconocido y garantizado por la Constitución Nacional y las leyes, y que el derecho a la salud, que no es un derecho teórico sino que debe ser examinado en estrecho contacto con los problemas que emergen de la realidad social, penetra inevitablemente tanto en las relaciones privadas como en las semipúblicas”. Por ello, también entendió que la vía del amparo fue procedente para la protección de los derechos en juego.

Por otra parte, el juez Pérez Ruiz también analizó las diferencias entre las prácticas médicas, los riesgos, la recuperación de los pacientes y los costos de ambas. Y en ese contexto, citó distintas publicaciones científicas y un fallo reciente del juez de la Sala III de la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Salta, Marcelo Domínguez, en el que se describió con precisión la técnica requerida por la mujer.

Pérez Ruiz concluyó que si bien ambas técnicas resultan viables para las patologías de

“Estenosis Aórtica Severa”, la TAVI “resulta menos cruenta e invasiva”.

Además, consideró que más allá de las facultades de control y auditoría que el IPS tiene sobre los pedidos de cobertura medicación y prácticas que solicitan sus afiliados; no puede sustituir eficazmente el criterio del médico a cargo del tratamiento de un paciente, porque el galeno realiza el seguimiento de la paciente y es responsable del diagnóstico y tratamiento indicado. En el mismo sentido y respecto a la preeminencia del criterio del médico tratante, se expidió en otro fallo la Corte de Justicia de Salta.

La intervención requerida no se encuentre incluida en el Plan Médico Obligatorio (PMO), pero el magistrado entendió que “cuando están en juego el derecho a la vida o a la salud e integridad física de una persona, las instituciones que integran el sistema nacional de salud (sean obras sociales, entidades de medicina prepaga, asociaciones mutuales de asistencia sanitaria y la propia Nación o Provincia, en función subsidiaria) deben extremar al máximo los servicios que proporcionan a fin de lograr la recuperación del paciente”.

En consecuencia, el juez hizo lugar al amparo y condenó a la obra social a dar cobertura integral a la práctica solicitada, del 100% de la prótesis e intervención quirúrgica necesaria para el implante vascular aórtico transcatéter Corevale (TAVI), “puesto que es obligación de las obras sociales procurarles a sus afiliados medios aptos y eficaces que le aseguren una mejoría en sus dolencias o bien la mitigación de un dolor lacerante, debiendo privilegiarse las garantías constitucionales y una tutela amplia y generosa de los derechos constitucionales a la vida y a la salud, por sobre ciertas reglamentaciones de carácter instrumental que limitan las prestaciones, cuando se trata de cubrir casos especiales que son merecedores de un amparo también particular”.